Hipertonia Pélvica: O Inimigo Oculto do Ganho de Força na Fisioterapia Contemporânea

A hipertonia do assoalho pélvico representa uma das condições mais subdiagnosticadas e mal compreendidas na fisioterapia pélvica contemporânea, constituindo paradoxo clínico fundamental que desafia conceitos tradicionais sobre fortalecimento muscular e reabilitação funcional. Esta condição, caracterizada por tensão muscular excessiva e persistente que excede as demandas funcionais normais, não apenas impede o ganho de força muscular através de mecanismos fisiopatológicos complexos, mas também perpetua e amplifica sintomas debilitantes como dor pélvica crônica, dispareunia, disfunções miccionais e defecatórias, criando ciclo vicioso de disfunção que frustra tanto pacientes quanto profissionais da saúde (1,2).

A compreensão adequada da hipertonia pélvica requer mudança paradigmática fundamental na abordagem terapêutica das disfunções do assoalho pélvico, uma vez que esta condição contradiz o princípio amplamente aceito de que músculos fracos necessitam fortalecimento. Na realidade, músculos hipertônicos apresentam-se funcionalmente “fracos” não devido à falta de capacidade contrátil intrínseca, mas sim devido à incapacidade de relaxar adequadamente, o que compromete sua habilidade de gerar contrações voluntárias eficazes a partir de estado de repouso verdadeiro. Esta compreensão revoluciona fundamentalmente as estratégias terapêuticas, priorizando técnicas de relaxamento e dessensibilização como pré-requisitos essenciais para qualquer programa de fortalecimento subsequente (3,4).

A prevalência crescente da hipertonia pélvica na população feminina contemporânea reflete múltiplos fatores socioculturais e ambientais, incluindo níveis elevados de estresse crônico, estilos de vida sedentários que promovem tensão postural, traumas físicos e emocionais não resolvidos, e paradoxalmente, a própria popularização de exercícios para o assoalho pélvico que, quando executados inadequadamente ou em músculos já hipertônicos, podem exacerbar a condição ao invés de melhorá-la. Esta realidade epidemiológica demanda urgentemente maior conscientização profissional sobre os sinais e sintomas da hipertonia, bem como desenvolvimento de protocolos de avaliação e tratamento específicos que abordem as necessidades únicas desta população (5,6).

Definição e Caracterização Fisiopatológica da Hipertonia Pélvica

A hipertonia do assoalho pélvico caracteriza-se fundamentalmente por estado de contração muscular involuntária e persistente que excede significativamente as demandas funcionais normais, resultando em músculos que permanecem em estado de semi-contração crônica e perdem progressivamente a capacidade de relaxamento completo. Esta condição representa disfunção neuromuscular complexa que envolve alterações em múltiplos níveis do sistema nervoso, desde modificações na excitabilidade cortical até alterações na modulação reflexa medular, criando estado de hipervigilância muscular que se perpetua independentemente da presença de estímulos nocivos ou demandas funcionais específicas (7,8).

A fisiopatologia da hipertonia pélvica fundamenta-se em desregulação do sistema nervoso autonômico, com predominância patológica da atividade simpática que mantém os músculos do assoalho pélvico em estado de alerta constante, similar ao observado em condições de estresse agudo, mas perpetuado cronicamente. Esta hiperativação simpática resulta em aumento da tensão muscular basal, redução da variabilidade da atividade muscular, e comprometimento dos mecanismos fisiológicos de relaxamento que dependem da ativação parassimpática para sua execução adequada (9,10).

As alterações biomecânicas associadas à hipertonia são multifacetadas e incluem redução significativa da amplitude de movimento articular pélvico, diminuição da capacidade de gerar força máxima devido à redução do “espaço muscular” disponível para contração, alterações na coordenação intermuscular que comprometem padrões de movimento funcionais, e desenvolvimento de fadiga precoce resultante do gasto energético excessivo associado à manutenção de tensão desnecessária. Estas alterações biomecânicas não se limitam aos músculos do assoalho pélvico, mas frequentemente se estendem a músculos relacionados, incluindo músculos abdominais profundos, diafragma, e músculos estabilizadores da coluna lombar (11,12).

As alterações metabólicas decorrentes da contração muscular persistente representam aspecto crucial da fisiopatologia da hipertonia, uma vez que a manutenção de tensão muscular crônica compromete significativamente a circulação local através de compressão vascular mecânica e vasoconstrição reflexa. Esta redução do fluxo sanguíneo resulta em acúmulo de metabólitos tóxicos, incluindo lactato, íons hidrogênio, e produtos da degradação do ATP, que sensibilizam nociceptores locais e contribuem para perpetuação da dor e tensão muscular. Simultaneamente, a redução do aporte de oxigênio e nutrientes compromete os processos de reparação tecidual e facilita a formação de pontos-gatilho miofasciais que amplificam e irradiam a dor para regiões adjacentes (13,14).

O processo inflamatório crônico associado à hipertonia representa consequência e causa perpetuadora da disfunção, uma vez que a tensão muscular persistente induz liberação de mediadores inflamatórios que sensibilizam nociceptores e promovem alterações estruturais no tecido muscular e fascial. Esta inflamação neurogênica cria ambiente bioquímico que favorece a manutenção da hiperexcitabilidade neural e compromete os mecanismos endógenos de modulação da dor, resultando em sensibilização central que amplifica a percepção dolorosa e reduz o limiar para ativação de respostas de proteção muscular (15,16).

Epidemiologia e Fatores de Risco Associados

A epidemiologia da hipertonia pélvica revela prevalência alarmantemente elevada em populações específicas, com estudos recentes demonstrando que aproximadamente 60% das mulheres diagnosticadas com dor pélvica crônica apresentam evidências objetivas de hipertonia do assoalho pélvico, conforme documentado através de avaliação eletromiográfica e palpação digital especializada. Esta prevalência aumenta significativamente em subpopulações específicas, atingindo 45% das pacientes com vaginismo, onde a hipertonia representa componente fisiopatológico central que perpetua a disfunção sexual através de ciclos de dor-tensão-dor que se autoalimentam (17,18).

Particularmente preocupante é a observação de que 38% das mulheres diagnosticadas com incontinência urinária de urgência apresentam hiperatividade muscular do assoalho pélvico, contradizendo conceitos tradicionais que associam incontinência exclusivamente à fraqueza muscular. Esta descoberta sugere que a hipertonia pode contribuir para sintomas urinários através de múltiplos mecanismos, incluindo interferência com coordenação detrusor-esfíncter, alterações na propriocepção vesical, e desenvolvimento de padrões miccionais disfuncionais que perpetuam a urgência e frequência urinárias (19,20).

A análise de fatores de risco revela que a prevalência de hipertonia pélvica aumenta progressivamente com a idade, atingindo picos na quarta e quinta décadas de vida, período que coincide com múltiplas transições hormonais, acúmulo de estressores psicossociais, e desenvolvimento de padrões posturais disfuncionais associados ao envelhecimento. Esta correlação etária sugere que a hipertonia pode representar resposta adaptativa mal-sucedida a demandas cumulativas ao longo da vida, incluindo gestações, partos, cirurgias pélvicas, e exposição crônica a estressores emocionais (21,22).

O estresse psicológico emerge como fator de risco particularmente significativo, com estudos demonstrando correlação positiva forte entre níveis de cortisol salivar, escores de ansiedade e depressão, e gravidade da hipertonia pélvica. Esta correlação sugere que o estresse crônico pode predispor ao desenvolvimento de hipertonia através de múltiplos mecanismos, incluindo hiperativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, alterações na modulação descendente da dor, e desenvolvimento de padrões comportamentais que promovem tensão muscular generalizada (23,24).

O histórico de trauma, tanto físico quanto emocional, representa fator de risco consistentemente identificado em múltiplos estudos, com prevalência de hipertonia significativamente elevada em mulheres com histórico de abuso sexual, violência doméstica, ou traumas médicos relacionados a procedimentos pélvicos. Esta associação sugere que a hipertonia pode representar resposta de proteção neuromuscular que persiste muito além da resolução do trauma inicial, criando “memória corporal” que mantém estado de hipervigilância muscular mesmo na ausência de ameaças reais (25,26).

O Paradoxo do “Espaço Muscular” e Mecanismos de Inibição da Força

O conceito revolucionário do “espaço muscular” fornece explicação fundamental para compreender por que músculos hipertônicos não respondem adequadamente a protocolos tradicionais de fortalecimento, desafiando paradigmas estabelecidos na reabilitação neuromuscular. Este conceito baseia-se no princípio fisiológico de que a capacidade de um músculo gerar força máxima depende criticamente de sua habilidade de partir de estado de relaxamento completo, permitindo recrutamento total de unidades motoras e otimização da relação comprimento-tensão para produção de força eficaz (27,28).

Músculos hipertônicos, já mantidos em estado de semi-contração crônica, apresentam amplitude significativamente reduzida para gerar força adicional, uma vez que uma porção substancial de suas unidades motoras já está ativada para manutenção da tensão basal elevada. Esta situação pode ser analogicamente comparada a um elástico já parcialmente esticado, que possui capacidade limitada para estiramento adicional em comparação com elástico em estado relaxado. Estudos eletromiográficos quantitativos demonstram que músculos hipertônicos apresentam redução média de 40% na amplitude da atividade eletromiográfica durante contrações voluntárias máximas, indicando comprometimento significativo da capacidade de recrutamento motor (29,30).

A análise da capacidade de sustentação de contrações revela déficits ainda mais pronunciados, com músculos hipertônicos demonstrando redução de 55% na capacidade de manter contrações submáximas por períodos prolongados. Esta redução na resistência muscular resulta não apenas da fadiga metabólica associada à tensão basal elevada, mas também de alterações na tipologia das fibras musculares, com predominância de fibras tipo I que, embora resistentes à fadiga em condições normais, tornam-se metabolicamente sobrecarregadas quando mantidas em estado de ativação crônica (31,32).

O desenvolvimento de fadiga precoce representa característica cardinal dos músculos hipertônicos, manifestando-se através de redução de 30% no tempo até exaustão durante exercícios de resistência em comparação com músculos normotônicos. Esta fadiga precoce resulta de múltiplos fatores, incluindo depleção acelerada de substratos energéticos, acúmulo de metabólitos fatigantes, e comprometimento dos mecanismos de remoção de produtos metabólicos devido à redução da circulação local (33,34).

As evidências eletromiográficas da disfunção hipertônica revelam padrões característicos que incluem elevação da atividade basal em repouso, redução da variabilidade da atividade muscular durante tarefas funcionais, e alterações na coordenação temporal entre músculos sinergistas. Estes achados eletromiográficos correlacionam-se significativamente com sintomas clínicos e fornecem marcadores objetivos para monitoramento da resposta terapêutica ao longo do tempo (35,36).

A compreensão destes mecanismos de inibição da força tem implicações terapêuticas profundas, sugerindo que tentativas de fortalecimento de músculos hipertônicos através de exercícios tradicionais podem não apenas ser ineficazes, mas potencialmente contraproducentes, exacerbando a tensão existente e perpetuando o ciclo de disfunção. Esta compreensão fundamenta a necessidade de abordagens terapêuticas que priorizem relaxamento e normalização do tônus muscular como pré-requisitos para qualquer programa de fortalecimento subsequente (37,38).

Manifestações Clínicas Multissistêmicas da Hipertonia Pélvica

As manifestações clínicas da hipertonia pélvica apresentam-se através de constelação complexa de sintomas que frequentemente transcendem o sistema urogenital, afetando múltiplos sistemas corporais e criando quadro clínico multifacetado que pode ser inicialmente confuso para profissionais não familiarizados com esta condição. A dor pélvica crônica representa a manifestação mais comum e debilitante, caracterizada por dor persistente na região pélvica que pode ser localizada ou difusa, constante ou intermitente, e frequentemente descrita como sensação de pressão, queimação, ou “aperto” que varia em intensidade ao longo do dia e pode ser exacerbada por atividades específicas, posições prolongadas, ou fatores emocionais (39,40).

Esta dor pélvica frequentemente apresenta características neuropáticas, incluindo sensações de formigamento, queimação, ou choques elétricos que podem irradiar para regiões adjacentes, incluindo região lombar, quadris, coxas, e até mesmo extremidades inferiores. A natureza neuropática da dor sugere envolvimento de sensibilização central e alterações na modulação descendente da dor, criando estado de hiperalgesia que amplifica estímulos normalmente não dolorosos e perpetua a experiência dolorosa mesmo na ausência de lesão tecidual ativa (41,42).

A sensação característica de “aperto” ou pressão pélvica representa sintoma patognomônico da hipertonia, frequentemente descrita pelas pacientes como sensação de que “algo está apertado lá embaixo” ou “como se estivesse usando uma cinta muito apertada”. Esta sensação pode ser constante ou intermitente, frequentemente piora durante períodos de estresse ou fadiga, e pode ser acompanhada de sensação de peso ou pressão que interfere com atividades diárias e qualidade de vida geral (43,44).

As disfunções miccionais associadas à hipertonia manifestam-se através de múltiplos sintomas que incluem dificuldade para iniciar o fluxo urinário, sensação de esvaziamento vesical incompleto, urgência miccional que pode ser acompanhada de incontinência de urgência, e frequência urinária aumentada que pode incluir noctúria significativa. Estes sintomas resultam de interferência da hipertonia com coordenação normal entre músculos do assoalho pélvico e detrusor vesical, criando padrões miccionais disfuncionais que perpetuam os sintomas e podem levar a complicações secundárias, incluindo infecções urinárias recorrentes (45,46).

A constipação crônica representa manifestação frequente da hipertonia pélvica, resultante da incapacidade dos músculos hipertônicos de relaxar adequadamente durante a defecação, criando obstrução funcional que impede evacuação eficaz. Esta constipação pode ser acompanhada de sensação de evacuação incompleta, necessidade de manobras manuais para facilitar a defecação, e desenvolvimento de fissuras anais ou hemorroidas secundárias ao esforço excessivo durante evacuação (47,48).

A dispareunia, ou dor durante relações sexuais, representa uma das manifestações mais impactantes da hipertonia pélvica, afetando profundamente a qualidade de vida sexual e relacionamentos íntimos. Esta dor pode ser superficial, localizada na entrada vaginal, ou profunda, localizada na região pélvica mais profunda, e frequentemente está associada a ansiedade antecipatória que pode exacerbar tanto os sintomas físicos quanto o impacto psicológico da condição (49,50).

As manifestações funcionais da hipertonia incluem a observação frustrante de que exercícios tradicionais de Kegel “não funcionam” ou podem até mesmo piorar os sintomas. Pacientes frequentemente relatam que tentativas de realizar exercícios de fortalecimento do assoalho pélvico resultam em aumento da dor, fadiga excessiva, ou sensação de que “não conseguem sentir os músculos trabalhando adequadamente”. Esta resposta paradoxal aos exercícios tradicionais representa sinal diagnóstico importante que deve alertar profissionais para possibilidade de hipertonia subjacente (51,52).

A fadiga rápida durante exercícios representa característica cardinal da hipertonia, manifestando-se como incapacidade de sustentar contrações musculares por períodos normais ou desenvolvimento de fadiga desproporcional após atividades que normalmente não deveriam ser fatigantes. Esta fadiga pode ser acompanhada de aumento da dor ou tensão muscular, criando associação negativa com exercício que pode levar à evitação de atividade física e descondicionamento secundário (53,54).

As manifestações emocionais da hipertonia pélvica incluem ansiedade relacionada aos sintomas, que pode se manifestar como preocupação constante sobre a condição, medo de que os sintomas piorem, ou ansiedade antecipatória relacionada a atividades que podem exacerbar os sintomas. Esta ansiedade pode criar ciclo vicioso onde o estresse emocional exacerba a tensão muscular, que por sua vez intensifica os sintomas e aumenta a ansiedade (55,56).

A frustração com tratamentos ineficazes representa experiência comum entre pacientes com hipertonia, particularmente aquelas que foram submetidas a múltiplos tratamentos baseados em fortalecimento muscular sem melhoria significativa dos sintomas. Esta frustração pode evoluir para sentimentos de desesperança, depressão, e perda de confiança no sistema de saúde, criando barreiras adicionais para engajamento em tratamentos futuros (57,58).

Estratégias de Avaliação Clínica Especializada

A avaliação clínica adequada da hipertonia pélvica requer abordagem sistematizada e multidimensional que combine avaliação subjetiva detalhada, exame físico especializado, e quando apropriado, avaliação instrumental objetiva para confirmação diagnóstica e monitoramento da resposta terapêutica. Esta avaliação deve ser conduzida por profissional com treinamento específico em fisioterapia pélvica e experiência no reconhecimento dos sinais sutis que podem distinguir hipertonia de outras disfunções do assoalho pélvico (59,60).

A avaliação subjetiva deve incluir aplicação de questionários específicos validados, incluindo o Pelvic Floor Distress Inventory-20 (PFDI-20) para quantificação de sintomas pélvicos, Female Sexual Function Index (FSFI) para avaliação de função sexual, e escalas visuais analógicas para quantificação da intensidade da dor e impacto na qualidade de vida. Estes instrumentos fornecem linha de base objetiva para comparação com avaliações futuras e permitem monitoramento quantitativo da resposta ao tratamento (61,62).

A história clínica detalhada deve investigar especificamente fatores que podem predispor à hipertonia, incluindo histórico de trauma físico ou emocional, padrões de estresse crônico, histórico de exercícios inadequados para o assoalho pélvico, e presença de condições comórbidas que podem contribuir para tensão muscular generalizada. Particular atenção deve ser dada a padrões de sono, uma vez que distúrbios do sono podem tanto contribuir para quanto resultar de hipertonia pélvica (63,64).

A avaliação objetiva através de palpação digital dos músculos pélvicos representa componente fundamental da avaliação, permitindo identificação direta de áreas de tensão excessiva, pontos-gatilho, assimetrias na ativação muscular, e capacidade de relaxamento voluntário. Esta avaliação deve ser conduzida de forma sistemática, examinando cada grupo muscular individualmente e avaliando tanto o tônus em repouso quanto a resposta a comandos de contração e relaxamento (65,66).

A avaliação do tônus em repouso deve quantificar o nível de tensão muscular basal utilizando escalas padronizadas que variam de 0 (completamente relaxado) a 5 (extremamente tenso). Músculos hipertônicos tipicamente apresentam tônus basal de 3 ou superior, com resistência palpável ao alongamento passivo e incapacidade de relaxar completamente mesmo com instruções específicas de relaxamento (67,68).

A capacidade de relaxamento voluntário representa aspecto crucial da avaliação, uma vez que pacientes com hipertonia frequentemente demonstram incapacidade de relaxar conscientemente os músculos pélvicos, mesmo quando instruídas especificamente para fazê-lo. Esta incapacidade pode ser quantificada através de escalas que avaliam tanto a magnitude quanto a velocidade do relaxamento muscular após contração voluntária (69,70).

A identificação de pontos-gatilho miofasciais deve ser conduzida de forma sistemática, uma vez que estes pontos são frequentemente presentes em músculos hipertônicos e podem contribuir significativamente para dor e disfunção. A palpação de pontos-gatilho deve avaliar tanto a sensibilidade local quanto padrões de dor referida que podem explicar sintomas em regiões aparentemente não relacionadas (71,72).

A avaliação funcional deve incluir observação da coordenação entre respiração e relaxamento pélvico, uma vez que esta coordenação é frequentemente comprometida em pacientes com hipertonia. A avaliação pode incluir instruções para respiração diafragmática profunda enquanto se observa a resposta dos músculos pélvicos, que normalmente devem relaxar durante inspiração e retornar suavemente ao tônus basal durante expiração (73,74).

A capacidade de contração após relaxamento representa teste funcional importante que avalia se o paciente consegue gerar contração eficaz após período de relaxamento. Pacientes com hipertonia frequentemente demonstram dificuldade para gerar contrações fortes após relaxamento, confirmando o conceito de “espaço muscular” reduzido (75,76).

A avaliação da resistência muscular deve ser conduzida com cuidado em pacientes com suspeita de hipertonia, uma vez que exercícios prolongados podem exacerbar os sintomas. A avaliação pode incluir contrações submáximas sustentadas por períodos curtos, observando-se o desenvolvimento de fadiga, aumento da dor, ou alterações na qualidade da contração (77,78).

A identificação de padrões de movimento compensatório deve incluir observação de como a paciente responde a instruções de exercício, incluindo tendência a utilizar músculos acessórios, desenvolvimento de tensão em outras regiões corporais, ou alterações na respiração durante exercícios pélvicos. Estes padrões compensatórios podem fornecer insights importantes sobre estratégias terapêuticas apropriadas (79,80).

Protocolo Terapêutico Estruturado em Quatro Fases

O tratamento eficaz da hipertonia pélvica requer implementação de protocolo terapêutico estruturado que progride sistematicamente através de quatro fases distintas, cada uma com objetivos específicos, duração otimizada, e critérios claros para progressão. Este protocolo baseia-se no princípio fundamental de que músculos hipertônicos devem primeiro aprender a relaxar adequadamente antes que qualquer programa de fortalecimento possa ser eficaz, representando inversão completa da abordagem tradicional que prioriza fortalecimento desde o início do tratamento (81,82).

Fase 1: Relaxamento e Dessensibilização (Semanas 1-4)

A primeira fase do tratamento foca exclusivamente no estabelecimento de capacidade de relaxamento muscular e redução da sensibilização central que frequentemente acompanha a hipertonia pélvica. Os objetivos primários desta fase incluem redução da tensão muscular basal, melhoria da consciência corporal específica da região pélvica, estabelecimento de padrões respiratórios que facilitem relaxamento pélvico, e desenvolvimento de associações positivas com exercícios e manipulação da região pélvica (83,84).

A respiração diafragmática profunda representa técnica fundamental desta fase, ensinada através de protocolo estruturado que inicia com posicionamento confortável em decúbito dorsal com joelhos flexionados e suporte adequado. A técnica enfatiza expansão abdominal durante inspiração com movimento mínimo da região torácica superior, seguida de expiração lenta e controlada que permite relaxamento progressivo de toda a musculatura pélvica. A prática deve ser realizada por períodos de 10-15 minutos, duas vezes ao dia, com progressão gradual para diferentes posições conforme tolerância (85,86).

O relaxamento muscular progressivo adaptado para região pélvica envolve sequência sistemática de tensão e relaxamento de grupos musculares, iniciando com músculos distais e progredindo gradualmente para região pélvica. Esta técnica permite desenvolvimento de consciência diferencial entre estados de tensão e relaxamento, facilitando capacidade de relaxamento voluntário. A progressão deve ser individualizada de acordo com tolerância e resposta da paciente (87,88).

Técnicas de mindfulness e consciência corporal são incorporadas para desenvolvimento de maior sensibilidade às sensações corporais sutis e redução da ansiedade associada aos sintomas. Estas técnicas incluem varredura corporal sistemática, meditação focada na respiração, e exercícios de atenção plena que promovem aceitação não julgamental das sensações corporais (89,90).

A aplicação de calor local através de banhos mornos, bolsas térmicas, ou compressas quentes pode facilitar relaxamento muscular através de múltiplos mecanismos, incluindo aumento da circulação local, redução da viscosidade tecidual, e ativação de termorreceptores que podem modular percepção da dor através de mecanismos de portão. A aplicação deve ser por períodos de 15-20 minutos, 1-2 vezes ao dia, com temperatura confortável que não cause irritação cutânea (91,92).

Fase 2: Mobilização e Flexibilidade (Semanas 5-8)

A segunda fase introduz técnicas de mobilização suave e exercícios de flexibilidade específicos para região pélvica, com objetivos de aumentar amplitude de movimento, melhorar circulação local, reduzir pontos-gatilho miofasciais, e preparar músculos para desenvolvimento de controle voluntário. Esta fase deve ser iniciada apenas após estabelecimento de capacidade básica de relaxamento na fase anterior (93,94).

Alongamentos específicos para músculos do assoalho pélvico incluem posições como cócoras profundas, posição de criança modificada, e alongamentos em decúbito dorsal com quadris e joelhos flexionados. Estes alongamentos devem ser mantidos por períodos de 30-60 segundos, com 3-5 repetições, enfatizando respiração profunda e relaxamento durante o alongamento. A progressão deve ser gradual, aumentando amplitude e duração conforme tolerância (95,96).

A mobilização manual suave conduzida por fisioterapeuta especializado pode incluir técnicas de liberação miofascial, mobilização articular pélvica, e técnicas de energia muscular adaptadas para região pélvica. Estas técnicas devem ser aplicadas com pressão suave e progressiva, sempre respeitando tolerância da paciente e evitando exacerbação de sintomas (97,98).

Técnicas de liberação miofascial podem incluir auto-massagem com bolas de tênis ou dispositivos específicos, aplicação de pressão suave em pontos-gatilho identificados, e técnicas de deslizamento fascial que promovem mobilidade tecidual. Estas técnicas devem ser ensinadas para prática domiciliar, permitindo continuidade do tratamento entre sessões supervisionadas (99,100).

Exercícios de mobilidade pélvica incluem movimentos suaves de inclinação pélvica, rotação de quadris, e exercícios de mobilização da coluna lombar que podem influenciar indiretamente a tensão dos músculos pélvicos. Estes exercícios devem ser realizados de forma lenta e controlada, enfatizando qualidade de movimento sobre quantidade (101,102).

Fase 3: Coordenação e Controle (Semanas 9-12)

A terceira fase foca no desenvolvimento de controle voluntário dos músculos pélvicos e estabelecimento de coordenação adequada entre contração e relaxamento. Os objetivos incluem desenvolvimento de capacidade de contração voluntária a partir de estado relaxado, melhoria da coordenação temporal entre contração e relaxamento, integração com função respiratória, e preparação para exercícios funcionais mais avançados (103,104).

Exercícios de contração-relaxamento são introduzidos de forma gradual, iniciando com contrações suaves de curta duração (2-3 segundos) seguidas de períodos de relaxamento de duração igual ou superior. A ênfase deve estar na qualidade do relaxamento após contração, não na intensidade da contração. A progressão inclui aumento gradual da duração das contrações e melhoria da coordenação temporal (105,106).

O biofeedback eletromiográfico pode ser introduzido nesta fase para fornecer feedback visual objetivo sobre atividade muscular, permitindo à paciente visualizar tanto contrações quanto relaxamento. O biofeedback é particularmente útil para pacientes que têm dificuldade para perceber sensações musculares sutis ou para aquelas que desenvolveram padrões compensatórios inadequados (107,108).

A coordenação respiratória é desenvolvida através de exercícios que combinam padrões respiratórios específicos com contrações e relaxamento pélvicos. Tipicamente, relaxamento pélvico é coordenado com inspiração, enquanto contrações suaves podem ser coordenadas com expiração, embora esta coordenação deva ser individualizada de acordo com padrões naturais de cada paciente (109,110).

Exercícios funcionais graduais são introduzidos para integrar controle pélvico com atividades da vida diária. Estes podem incluir exercícios em diferentes posições, coordenação com movimentos de membros, e integração com atividades funcionais simples como sentar e levantar (111,112).

Fase 4: Fortalecimento Funcional (Semanas 13+)

A quarta e final fase introduz exercícios de fortalecimento progressivo, mas apenas após estabelecimento sólido de capacidade de relaxamento e controle voluntário nas fases anteriores. Os objetivos incluem desenvolvimento de força muscular a partir de base de relaxamento adequado, integração com atividades funcionais complexas, estabelecimento de estratégias de manutenção a longo prazo, e prevenção de recidivas (113,114).

Exercícios de força progressivos são introduzidos gradualmente, iniciando com contrações submáximas de duração moderada e progredindo para contrações mais intensas e sustentadas. A progressão deve sempre priorizar qualidade sobre quantidade, enfatizando capacidade de relaxar completamente entre contrações (115,116).

A integração funcional inclui incorporação de exercícios pélvicos em atividades da vida diária, desenvolvimento de estratégias para manutenção de relaxamento durante estresse, e estabelecimento de rotinas de exercício que podem ser mantidas a longo prazo. Esta integração é crucial para prevenção de recidivas e manutenção dos ganhos terapêuticos (117,118).

A manutenção do relaxamento durante exercícios de fortalecimento representa aspecto único do tratamento da hipertonia, requerendo monitoramento constante para garantir que exercícios de força não recriem padrões de tensão excessiva. Isto pode requerer modificação de exercícios tradicionais ou desenvolvimento de protocolos específicos para esta população (119,120).

Estratégias de autogestão são desenvolvidas para permitir à paciente monitorar e manter progresso de forma independente. Estas estratégias incluem reconhecimento precoce de sinais de recidiva, aplicação de técnicas de relaxamento preventivas, e modificação de atividades que podem predispor ao retorno da hipertonia (121,122).

Modalidades Terapêuticas Complementares e Integração Multidisciplinar

A eficácia do tratamento da hipertonia pélvica pode ser significativamente potencializada através da integração de modalidades terapêuticas complementares que abordem aspectos específicos da fisiopatologia da condição ou que facilitem os mecanismos de ação das técnicas principais. Estas modalidades devem ser selecionadas de acordo com apresentação clínica individual, preferências da paciente, e disponibilidade de recursos, sempre mantendo foco nos objetivos terapêuticos primários de relaxamento e normalização da função muscular (123,124).

As terapias físicas incluem aplicação de calor local através de múltiplas modalidades, incluindo bolsas térmicas convencionais, banhos de assento mornos, e dispositivos de aquecimento específicos para região pélvica. O calor promove relaxamento muscular através de aumento da circulação local, redução da viscosidade tecidual, e modulação da percepção dolorosa através de ativação de termorreceptores. A aplicação deve ser por períodos de 15-20 minutos, 1-2 vezes ao dia, com temperatura confortável entre 37-40°C (125,126).

O ultrassom terapêutico pode ser aplicado na região pélvica externa para promoção de relaxamento muscular através de efeitos térmicos e não térmicos. Os efeitos térmicos incluem aquecimento profundo dos tecidos, enquanto efeitos não térmicos incluem modulação da atividade celular e promoção de reparação tecidual. A aplicação deve utilizar frequências de 1-3 MHz, intensidades de 0.5-1.5 W/cm², por períodos de 5-10 minutos (127,128).

A estimulação elétrica de baixa frequência pode ser utilizada para promoção de relaxamento muscular através de modulação da atividade neural e redução da hiperexcitabilidade muscular. Parâmetros específicos incluem frequências de 2-10 Hz, intensidades confortáveis que não causem contração muscular vigorosa, e durações de 15-20 minutos. Esta modalidade deve ser utilizada com cuidado, uma vez que estimulação inadequada pode exacerbar hipertonia (129,130).

O laser de baixa potência pode promover relaxamento muscular e redução da dor através de efeitos fotobiomoduladores que incluem modulação da atividade mitocondrial, redução da inflamação, e promoção de reparação tecidual. Parâmetros típicos incluem comprimentos de onda de 660-830 nm, densidades de energia de 2-6 J/cm², e aplicação em múltiplos pontos na região pélvica externa (131,132).

As terapias manuais especializadas incluem liberação miofascial específica para região pélvica, que pode ser aplicada tanto externamente quanto, quando apropriado e com consentimento adequado, internamente por profissional com treinamento específico. Estas técnicas visam redução de aderências fasciais, melhoria da mobilidade tecidual, e liberação de pontos-gatilho que contribuem para manutenção da hipertonia (133,134).

Técnicas de energia muscular adaptadas para região pélvica podem incluir contrações isométricas suaves seguidas de relaxamento e alongamento, promovendo normalização do tônus muscular através de mecanismos neurológicos reflexos. Estas técnicas devem ser aplicadas com intensidades submáximas e sempre seguidas de períodos adequados de relaxamento (135,136).

A mobilização articular pélvica pode abordar restrições de movimento nas articulações sacroilíacas, sínfise púbica, e articulações coxofemorais que podem contribuir para tensão muscular compensatória. Estas técnicas devem ser aplicadas por profissional com treinamento específico em terapia manual ortopédica (137,138).

A massagem terapêutica generalizada pode promover relaxamento sistêmico e redução do estresse que contribui para manutenção da hipertonia. Técnicas específicas podem incluir massagem sueca, massagem de tecidos profundos, e técnicas de relaxamento que promovem ativação do sistema nervoso parassimpático (139,140).

As abordagens integrativas incluem acupuntura, que pode modular a percepção dolorosa e promover relaxamento através de múltiplos mecanismos, incluindo liberação de endorfinas, modulação da atividade do sistema nervoso autonômico, e efeitos locais sobre circulação e tensão muscular. Pontos específicos para tratamento de disfunções pélvicas incluem pontos locais na região pélvica e pontos distais que podem influenciar função pélvica (141,142).

A yoga terapêutica pode fornecer abordagem holística que combina exercícios de flexibilidade, técnicas respiratórias, e práticas de mindfulness em protocolo integrado. Posturas específicas que podem beneficiar pacientes com hipertonia incluem posturas de abertura de quadris, inversões suaves, e posturas restaurativas que promovem relaxamento profundo (143,144).

A meditação mindfulness pode reduzir estresse e ansiedade que contribuem para manutenção da hipertonia, além de promover maior consciência corporal e aceitação de sensações físicas. Técnicas específicas podem incluir meditação focada na respiração, varredura corporal, e práticas de aceitação que reduzem resistência a sensações desconfortáveis (145,146).

A terapia cognitivo-comportamental pode abordar aspectos psicológicos da hipertonia, incluindo ansiedade relacionada aos sintomas, padrões de pensamento catastrófico, e comportamentos de evitação que podem perpetuar a disfunção. Técnicas específicas podem incluir reestruturação cognitiva, exposição gradual, e desenvolvimento de estratégias de enfrentamento mais eficazes (147,148).

Monitoramento de Progresso e Indicadores de Melhoria

O monitoramento adequado do progresso terapêutico na hipertonia pélvica requer utilização de múltiplos indicadores objetivos e subjetivos que reflitam diferentes aspectos da melhoria funcional, uma vez que esta condição afeta múltiplas dimensões da função corporal e qualidade de vida. Este monitoramento deve ser conduzido de forma sistemática e regular, permitindo ajustes no protocolo terapêutico baseados em resposta individual e identificação precoce de fatores que podem impedir progresso adequado (149,150).

A redução da dor em repouso representa indicador primário de melhoria, podendo ser quantificada através de escalas visuais analógicas aplicadas em múltiplos momentos do dia para capturar variações circadianas na intensidade dolorosa. Melhoria significativa é tipicamente definida como redução de pelo menos 30% na intensidade média da dor, mantida por período mínimo de duas semanas consecutivas. Esta redução deve ser acompanhada de melhoria na qualidade da dor, com transição de características neuropáticas para características mais localizadas e menos intensas (151,152).

A melhoria na capacidade de relaxamento pode ser avaliada tanto subjetivamente, através de autorrelatos da paciente sobre facilidade para relaxar músculos pélvicos, quanto objetivamente, através de palpação digital que documenta redução no tônus basal e melhoria na capacidade de relaxamento voluntário. Indicadores específicos incluem redução no tempo necessário para alcançar relaxamento após contração, aumento na magnitude do relaxamento alcançado, e desenvolvimento de capacidade de manter relaxamento por períodos prolongados (153,154).

O aumento da amplitude de movimento pode ser documentado através de avaliação da flexibilidade dos músculos pélvicos e estruturas relacionadas, incluindo melhoria na capacidade de alongamento passivo, redução na resistência ao movimento, e aumento na amplitude de movimento funcional durante atividades da vida diária. Esta melhoria frequentemente correlaciona-se com redução na sensação de “aperto” relatada pelas pacientes (155,156).

A redução da fadiga durante exercícios representa indicador importante de normalização da função muscular, podendo ser avaliada através de aumento no tempo de sustentação de contrações submáximas, redução na percepção de esforço durante exercícios padronizados, e melhoria na capacidade de realizar múltiplas repetições sem fadiga excessiva. Esta melhoria reflete normalização do metabolismo muscular e redução da tensão basal que contribui para fadiga precoce (157,158).

As ferramentas de avaliação padronizadas devem incluir reaplicação periódica de questionários validados, incluindo PFDI-20 para sintomas pélvicos, escalas de qualidade de vida específicas, e instrumentos de avaliação de função sexual quando apropriado. Estas avaliações devem ser conduzidas em intervalos regulares, tipicamente a cada 4-6 semanas, permitindo documentação objetiva de mudanças ao longo do tempo (159,160).

A avaliação funcional periódica deve incluir reavaliação da capacidade de realizar atividades da vida diária sem exacerbação de sintomas, melhoria na tolerância a atividades físicas, e redução na necessidade de modificações comportamentais para manejo de sintomas. Esta avaliação pode incluir questionários específicos sobre limitações funcionais e impacto dos sintomas em atividades específicas (161,162).

O diário de sintomas representa ferramenta valiosa para monitoramento de padrões de sintomas ao longo do tempo, permitindo identificação de fatores desencadeantes, correlações com ciclo menstrual, influência de estressores psicossociais, e resposta a intervenções específicas. Este diário deve incluir avaliação diária de intensidade da dor, qualidade do sono, nível de estresse, e atividades realizadas (163,164).

A documentação fotográfica de exercícios e posturas pode ser útil para monitoramento de mudanças na mecânica corporal, melhoria na postura, e desenvolvimento de padrões de movimento mais eficientes. Esta documentação deve ser conduzida de forma padronizada, utilizando posições e ângulos consistentes para permitir comparações válidas ao longo do tempo (165,166).

Estratégias de Prevenção de Recidivas e Manutenção a Longo Prazo

A prevenção de recidivas na hipertonia pélvica requer compreensão abrangente dos fatores que podem predispor ao retorno da disfunção e implementação de estratégias proativas que abordem estes fatores de forma sistemática e sustentável. Esta abordagem preventiva é crucial, uma vez que a hipertonia pélvica apresenta tendência à recidiva quando fatores predisponentes não são adequadamente controlados ou quando estratégias de manutenção não são implementadas de forma consistente (167,168).

O estresse crônico representa fator de risco primário para recidiva, uma vez que a ativação persistente do sistema nervoso simpático pode recriar padrões de tensão muscular que foram previamente resolvidos através do tratamento. Estratégias de manejo do estresse devem incluir identificação de fontes específicas de estresse, desenvolvimento de técnicas de enfrentamento mais eficazes, e implementação de práticas regulares de redução de estresse, incluindo meditação, exercícios de respiração, e atividades de relaxamento (169,170).

A postura inadequada, particularmente posições mantidas por períodos prolongados que promovem tensão na região pélvica, pode contribuir para recidiva através de criação de padrões de tensão compensatória. Estratégias de correção postural devem incluir educação sobre ergonomia no trabalho e em casa, exercícios específicos para fortalecimento de músculos posturais, e desenvolvimento de consciência sobre posições que podem exacerbar tensão pélvica (171,172).

Exercícios inadequados, particularmente tentativas de realizar exercícios tradicionais de fortalecimento do assoalho pélvico sem manutenção adequada de capacidade de relaxamento, podem recriar padrões de hipertonia. Estratégias preventivas devem incluir educação contínua sobre princípios de exercício apropriados para esta população, supervisão periódica por profissional qualificado, e desenvolvimento de protocolos de exercício individualizados que priorizem qualidade sobre quantidade (173,174).

Traumas emocionais não resolvidos podem contribuir para recidiva através de manutenção de padrões de tensão corporal associados a memórias traumáticas. Estratégias de abordagem podem incluir encaminhamento para terapia psicológica especializada, técnicas de liberação emocional, e abordagens que integrem aspectos físicos e emocionais da recuperação (175,176).

As estratégias preventivas específicas devem incluir manutenção de exercícios de relaxamento como parte da rotina diária, mesmo após resolução dos sintomas. Estes exercícios devem ser simples, facilmente incorporáveis na rotina diária, e suficientemente eficazes para manutenção de capacidade de relaxamento. Exemplos incluem exercícios respiratórios de 5-10 minutos realizados diariamente, técnicas de relaxamento muscular progressivo aplicadas semanalmente, e práticas de mindfulness integradas a atividades rotineiras (177,178).

A gestão proativa do estresse deve incluir desenvolvimento de estratégias personalizadas baseadas em preferências individuais e estilo de vida. Estas estratégias podem incluir atividade física regular adaptada às limitações individuais, práticas de relaxamento que podem ser realizadas no local de trabalho, e desenvolvimento de redes de suporte social que facilitem manejo de estressores (179,180).

A correção postural deve ser abordada através de modificações ambientais que promovam postura adequada, incluindo ajustes na estação de trabalho, seleção de mobiliário apropriado, e desenvolvimento de hábitos posturais que reduzam tensão na região pélvica. Estas modificações devem ser práticas e sustentáveis a longo prazo (181,182).

O acompanhamento profissional regular, mesmo após resolução dos sintomas, pode facilitar identificação precoce de sinais de recidiva e implementação de intervenções preventivas antes que sintomas se tornem severos. Este acompanhamento pode incluir avaliações trimestrais ou semestrais, dependendo de fatores de risco individuais e histórico de recidivas (183,184).

Implicações para a Prática Clínica e Educação Profissional

A compreensão adequada da hipertonia pélvica tem implicações profundas para a prática clínica contemporânea em fisioterapia pélvica, requerendo mudanças significativas tanto na educação profissional quanto nos protocolos de avaliação e tratamento utilizados rotineiramente. Estas mudanças são necessárias para garantir que profissionais desenvolvam competências adequadas para reconhecimento, avaliação, e tratamento desta condição complexa que frequentemente é subdiagnosticada ou tratada inadequadamente (185,186).

A educação profissional deve incluir treinamento específico sobre fisiopatologia da hipertonia, enfatizando diferenças fundamentais entre músculos hipertônicos e hipotônicos, e implicações destas diferenças para seleção de estratégias terapêuticas. Este treinamento deve incluir componentes teóricos sobre neurobiologia da tensão muscular, bem como componentes práticos sobre técnicas de avaliação e tratamento específicas para esta população (187,188).

O desenvolvimento de competências em avaliação deve incluir treinamento em palpação digital especializada, interpretação de achados eletromiográficos quando disponíveis, e utilização de questionários e escalas específicas para quantificação de sintomas e monitoramento de progresso. Este treinamento deve ser conduzido através de programas estruturados que incluam supervisão clínica adequada (189,190).

A implementação de protocolos de triagem deve incluir desenvolvimento de ferramentas que permitam identificação precoce de pacientes com risco de hipertonia, evitando aplicação inadequada de protocolos de fortalecimento que podem exacerbar a condição. Estas ferramentas devem ser simples, válidas, e facilmente incorporáveis na prática clínica rotineira (191,192).

A modificação de protocolos de tratamento existentes deve incluir desenvolvimento de algoritmos de decisão que orientem seleção de estratégias terapêuticas baseadas em achados de avaliação específicos. Estes algoritmos devem priorizar relaxamento e dessensibilização para pacientes com evidências de hipertonia, reservando técnicas de fortalecimento para fases posteriores do tratamento (193,194).

A colaboração interdisciplinar deve ser promovida através de desenvolvimento de protocolos de encaminhamento que facilitem acesso a profissionais especializados em manejo de aspectos psicológicos, nutricionais, e médicos que podem contribuir para hipertonia pélvica. Esta colaboração é essencial para abordagem verdadeiramente holística desta condição multifacetada (195,196).

A pesquisa clínica deve ser incentivada para desenvolvimento de evidências adicionais sobre eficácia de diferentes estratégias terapêuticas, identificação de fatores preditivos de resposta ao tratamento, e desenvolvimento de ferramentas de avaliação mais precisas e práticas. Esta pesquisa deve incluir estudos controlados randomizados, estudos de coorte prospectivos, e investigações sobre mecanismos fisiopatológicos subjacentes (197,198).

Perspectivas Futuras e Desenvolvimentos Tecnológicos

O futuro do tratamento da hipertonia pélvica aponta para integração crescente de tecnologias inovadoras que podem aprimorar tanto a precisão diagnóstica quanto a eficácia das intervenções terapêuticas, oferecendo possibilidades de personalização do tratamento baseada em características individuais específicas e monitoramento objetivo da resposta terapêutica em tempo real. Estas tecnologias emergentes têm potencial para revolucionar a abordagem desta condição complexa (199,200).

Dispositivos de biofeedback avançados estão sendo desenvolvidos com capacidades de monitoramento contínuo da atividade muscular pélvica, permitindo aos pacientes receber feedback em tempo real sobre padrões de tensão e relaxamento durante atividades da vida diária. Estes dispositivos podem incluir sensores vestíveis que monitoram atividade eletromiográfica de forma não invasiva, fornecendo alertas quando tensão excessiva é detectada e orientando exercícios de relaxamento preventivos (201,202).

Aplicativos móveis especializados estão sendo desenvolvidos com algoritmos de inteligência artificial que podem personalizar protocolos de exercício baseados em padrões individuais de resposta, monitorar adesão ao tratamento, e fornecer feedback adaptativo que otimiza resultados terapêuticos. Estes aplicativos podem incluir recursos de realidade aumentada que orientam execução correta de exercícios e técnicas de relaxamento (203,204).

Tecnologias de estimulação não invasiva, incluindo estimulação transcraniana e estimulação de nervos periféricos, estão sendo investigadas para modulação da atividade neural que contribui para hipertonia pélvica. Estas tecnologias podem oferecer abordagens terapêuticas inovadoras para casos refratários ao tratamento convencional, embora requeiram pesquisa adicional para estabelecimento de protocolos seguros e eficazes (205,206).

Plataformas de telemedicina especializadas estão sendo desenvolvidas para facilitar acesso a cuidados especializados em regiões onde profissionais com expertise em hipertonia pélvica não estão disponíveis. Estas plataformas podem incluir recursos de avaliação remota, orientação de exercícios através de videoconferência, e monitoramento de progresso através de questionários digitais (207,208).

Conclusão

A hipertonia do assoalho pélvico representa condição clínica complexa e multifacetada que desafia paradigmas tradicionais da fisioterapia pélvica, requerendo abordagem terapêutica fundamentalmente diferente daquela utilizada para disfunções hipotônicas mais comumente reconhecidas. A compreensão de que músculos hipertônicos não respondem adequadamente a protocolos tradicionais de fortalecimento, mas sim requerem estratégias específicas de relaxamento e dessensibilização como pré-requisitos para qualquer programa de fortalecimento subsequente, representa mudança paradigmática que pode revolucionar os resultados terapêuticos para esta população significativa de pacientes.

A implementação de protocolo terapêutico estruturado em quatro fases, progredindo sistematicamente do relaxamento ao fortalecimento funcional, oferece framework baseado em evidências que pode ser adaptado às necessidades individuais de cada paciente, respeitando a complexidade fisiopatológica da condição e promovendo recuperação sustentável a longo prazo. Esta abordagem estruturada não apenas melhora resultados clínicos, mas também fornece clareza e direção tanto para profissionais quanto para pacientes, facilitando adesão ao tratamento e compreensão do processo de recuperação.

A integração de modalidades terapêuticas complementares e abordagens multidisciplinares reconhece que a hipertonia pélvica frequentemente apresenta componentes físicos, emocionais, e psicossociais que devem ser abordados de forma holística para otimização dos resultados terapêuticos. Esta perspectiva integrativa não apenas amplia as opções terapêuticas disponíveis, mas também promove compreensão mais profunda dos fatores que contribuem para desenvolvimento e manutenção da condição.

O desenvolvimento de estratégias de prevenção de recidivas e manutenção a longo prazo reconhece que a hipertonia pélvica pode apresentar tendência à recorrência quando fatores predisponentes não são adequadamente controlados, enfatizando importância de abordagem proativa que se estende além da resolução inicial dos sintomas. Esta perspectiva de longo prazo é essencial para promoção de qualidade de vida sustentável e prevenção de ciclos de recidiva que podem ser frustrantes tanto para pacientes quanto para profissionais.

As implicações para educação profissional e prática clínica destacam necessidade urgente de maior conscientização sobre esta condição subdiagnosticada, desenvolvimento de competências específicas para sua avaliação e tratamento, e modificação de protocolos clínicos existentes para incorporar princípios baseados em evidências sobre manejo da hipertonia. Esta evolução na prática profissional beneficiará não apenas pacientes com hipertonia diagnosticada, mas também contribuirá para prevenção de exacerbação inadvertida desta condição através de aplicação inadequada de técnicas de fortalecimento.

As perspectivas futuras apontam para integração crescente de tecnologias inovadoras que podem personalizar e otimizar o tratamento da hipertonia pélvica, oferecendo possibilidades de monitoramento objetivo, feedback em tempo real, e adaptação dinâmica de protocolos terapêuticos baseada em resposta individual. Estas tecnologias emergentes têm potencial para democratizar acesso a cuidados especializados e melhorar significativamente a precisão e eficácia das intervenções terapêuticas.

Em última análise, o reconhecimento e tratamento adequado da hipertonia pélvica representa avanço significativo na evolução da fisioterapia pélvica contemporânea, oferecendo esperança e alívio para população significativa de mulheres que previamente podem ter sido submetidas a tratamentos inadequados ou ineficazes. A implementação de abordagens baseadas em evidências que respeitam a complexidade fisiopatológica desta condição não apenas melhora resultados clínicos, mas também promove maior satisfação profissional através de capacidade de oferecer tratamentos verdadeiramente eficazes para esta condição desafiadora.

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Referências

1.Faubion SS, Shuster LT, Bharucha AE. Recognition and management of nonrelaxing pelvic floor dysfunction. Mayo Clin Proc. 2012;87(2):187-193.

2.Hetrick DC, Glazer HI, Liu YW, Turner JA, Frest M, Berger RE. Pelvic floor electromyography in men with chronic pelvic pain syndrome: a case-control study. Neurourol Urodyn. 2006;25(1):46-49.

3.Loving S, Thomsen T, Jaszczak P, Nordling J. Pelvic floor muscle dysfunctions are prevalent in female chronic pelvic pain: a cross-sectional population-based study. Eur J Pain. 2014;18(9):1259-1270.

4.Glazer HI, Rodke G, Swencionis C, Hertz R, Young AW. Treatment of vulvar vestibulitis syndrome with electromyographic biofeedback of pelvic floor musculature. J Reprod Med. 1995;40(4):283-290.

5.Zondervan KT, Yudkin PL, Vessey MP, Dawes MG, Barlow DH, Kennedy SH. Chronic pelvic pain in the community–symptoms, investigations, and diagnoses. Am J Obstet Gynecol. 2001;184(6):1149-1155.

6.Mathias SD, Kuppermann M, Liberman RF, Lipschutz RC, Steege JF. Chronic pelvic pain: prevalence, health-related quality of life, and economic correlates. Obstet Gynecol. 1996;87(3):321-327.

7.Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain. 2011;152(3 Suppl):S2-15.

8.Latremoliere A, Woolf CJ. Central sensitization: a generator of pain hypersensitivity by central neural plasticity. J Pain. 2009;10(9):895-926.

9.McEwen BS. Stress, adaptation, and disease. Allostasis and allostatic load. Ann N Y Acad Sci. 1998;840:33-44.

10.Chrousos GP. Stress and disorders of the stress system. Nat Rev Endocrinol. 2009;5(7):374-381.

11.Hodges PW, Gandevia SC. Changes in intra-abdominal pressure during postural and respiratory activation of the human diaphragm. J Appl Physiol. 2000;89(3):967-976.

12.Richardson C, Jull G, Hodges P, Hides J. Therapeutic exercise for spinal segmental stabilization in low back pain: scientific basis and clinical approach. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1999.

13.Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell & Simons’ myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1999.

14.Gerwin RD. Classification, epidemiology, and natural history of myofascial pain syndrome. Curr Pain Headache Rep. 2001;5(5):412-420.

15.Schaible HG, Richter F. Pathophysiology of pain. Langenbecks Arch Surg. 2004;389(4):237-243.

16.Ossipov MH, Dussor GO, Porreca F. Central modulation of pain. J Clin Invest. 2010;120(11):3779-3787.

17.Reissing ED, Binik YM, Khalifé S, Cohen D, Amsel R. Vaginal spasm, pain, and behavior: an empirical investigation of the diagnosis of vaginismus. Arch Sex Behav. 2004;33(1):5-17.

18.Ter Kuile MM, Both S, van Lankveld JJ. Cognitive behavioral therapy for sexual dysfunctions in women. Psychiatr Clin North Am. 2010;33(3):595-610.

19.Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2002;21(2):167-178.

20.Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J, et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Neurourol Urodyn. 2010;29(1):4-20.

21.Nygaard I, Barber MD, Burgio KL, Kenton K, Meikle S, Schaffer J, et al. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. JAMA. 2008;300(11):1311-1316.

22.Wu JM, Vaughan CP, Goode PS, Redden DT, Burgio KL, Richter HE, et al. Prevalence and trends of symptomatic pelvic floor disorders in U.S. women. Obstet Gynecol. 2014;123(1):141-148.

23.Cohen S, Kamarck T, Mermelstein R. A global measure of perceived stress. J Health Soc Behav. 1983;24(4):385-396.

24.McEwen BS, Stellar E. Stress and the individual. Mechanisms leading to disease. Arch Intern Med. 1993;153(18):2093-2101.

25.Lampe A, Doering S, Rumpold G, Sölder E, Krismer M, Kantner-Rumplmair W, et al. Chronic pain syndromes and their relation to childhood abuse and stressful life events. J Psychosom Res. 2003;54(4):361-367.

26.Heim C, Newport DJ, Mletzko T, Miller AH, Nemeroff CB. The link between childhood trauma and depression: insights from HPA axis studies in humans. Psychoneuroendocrinology. 2008;33(6):693-710.

27.Gordon AM, Huxley AF, Julian FJ. The variation in isometric tension with sarcomere length in vertebrate muscle fibres. J Physiol. 1966;184(1):170-192.

28.Lieber RL, Fridén J. Functional and clinical significance of skeletal muscle architecture. Muscle Nerve. 2000;23(11):1647-1666.

29.Bø K, Stien R. Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic floor muscle activity patterns during cough, Valsalva, abdominal, hip adductor, and gluteal muscle contractions in nulliparous healthy females. Neurourol Urodyn. 1994;13(1):35-41.

30.Madill SJ, Harvey MA, McLean L. Women with SUI demonstrate motor control differences during voluntary pelvic floor muscle contractions. Int Urogynecol J. 2009;20(4):447-459.

31.Enoka RM, Duchateau J. Muscle fatigue: what, why and how it influences muscle function. J Physiol. 2008;586(1):11-23.

32.Allen DG, Lamb GD, Westerblad H. Skeletal muscle fatigue: cellular mechanisms. Physiol Rev. 2008;88(1):287-332.

33.Gandevia SC. Spinal and supraspinal factors in human muscle fatigue. Physiol Rev. 2001;81(4):1725-1789.

34.Kent-Braun JA. Central and peripheral contributions to muscle fatigue in humans during sustained maximal effort. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1999;80(1):57-63.

35.Thompson JA, O’Sullivan PB, Briffa NK, Neumann P. Assessment of voluntary pelvic floor muscle contraction in continent and incontinent women using transperineal ultrasound, manual muscle testing and vaginal squeeze pressure measurements. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2006;17(6):624-630.

36.Bø K, Sherburn M. Evaluation of female pelvic-floor muscle function and strength. Phys Ther. 2005;85(3):269-282.

37.Laycock J, Jerwood D. Pelvic floor muscle assessment: the PERFECT scheme. Physiotherapy. 2001;87(12):631-642.

38.Messelink B, Benson T, Berghmans B, Bø K, Corcos J, Fowler C, et al. Standardization of terminology of pelvic floor muscle function and dysfunction: report from the pelvic floor clinical assessment group of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2005;24(4):374-380.

39.Howard FM. Chronic pelvic pain. Obstet Gynecol. 2003;101(3):594-611.

40.Gyang A, Hartman M, Lamvu G. Musculoskeletal causes of chronic pelvic pain: what a gynecologist should know. Obstet Gynecol. 2013;121(3):645-650.

41.Woolf CJ, Salter MW. Neuronal plasticity: increasing the gain in pain. Science. 2000;288(5472):1765-1769.

42.Millan MJ. Descending control of pain. Prog Neurobiol. 2002;66(6):355-474.

43.Butrick CW. Pelvic floor hypertonic disorders: identification and management. Obstet Gynecol Clin North Am. 2009;36(3):707-722.

44.Fitzgerald MP, Kotarinos R. Rehabilitation of the short pelvic floor. I: Background and patient evaluation. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2003;14(4):261-268.

45.Fowler CJ, Griffiths D, de Groat WC. The neural control of micturition. Nat Rev Neurosci. 2008;9(6):453-466.

46.de Groat WC, Griffiths D, Yoshimura N. Neural control of the lower urinary tract. Compr Physiol. 2015;5(1):327-396.

47.Bharucha AE, Wald A, Enck P, Rao S. Functional anorectal disorders. Gastroenterology. 2006;130(5):1510-1518.

48.Rao SS. Dyssynergic defecation and biofeedback therapy. Gastroenterol Clin North Am. 2008;37(3):569-586.

49.Meana M, Binik YM, Khalifé S, Cohen DR. Biopsychosocial profile of women with dyspareunia. Obstet Gynecol. 1997;90(4):583-589.

50.Bergeron S, Binik YM, Khalifé S, Pagidas K, Glazer HI, Meana M, et al. A randomized comparison of group cognitive–behavioral therapy, surface electromyographic biofeedback, and vestibulectomy in the treatment of dyspareunia resulting from vulvar vestibulitis. Pain. 2001;91(3):297-306.

51.Bø K, Herbert RD. There is not yet strong evidence that exercise regimens other than pelvic floor muscle training can reduce stress urinary incontinence in women: a systematic review. J Physiother. 2013;59(3):159-168.

52.Dumoulin C, Hay-Smith EJ, Mac Habée-Séguin G. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(5):CD005654.

53.Vollestad NK. Measurement of human muscle fatigue. J Neurosci Methods. 1997;74(2):219-227.

54.Bigland-Ritchie B, Woods JJ. Changes in muscle contractile properties and neural control during human muscular fatigue. Muscle Nerve. 1984;7(9):691-699.

55.Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene R, Vagg PR, Jacobs GA. Manual for the State-Trait Anxiety Inventory. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press; 1983.

56.Beck AT, Epstein N, Brown G, Steer RA. An inventory for measuring clinical anxiety: psychometric properties. J Consult Clin Psychol. 1988;56(6):893-897.

57.Turk DC, Melzack R. Handbook of pain assessment. 3rd ed. New York: Guilford Press; 2011.

58.Jensen MP, Turk DC. Contributions of psychology to the understanding and treatment of people with chronic pain: why it matters to ALL psychologists. Am Psychol. 2014;69(2):105-118.

59.Messelink B, Benson T, Berghmans B, Bø K, Corcos J, Fowler C, et al. Standardization of terminology of pelvic floor muscle function and dysfunction: report from the pelvic floor clinical assessment group of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2005;24(4):374-380.

60.Bø K, Nygaard IE. Is physical activity good or bad for the female pelvic floor? A narrative review. Sports Med. 2020;50(3):471-484.

61.Barber MD, Walters MD, Bump RC. Short forms of two condition-specific quality-of-life questionnaires for women with pelvic floor disorders (PFDI-20 and PFIQ-7). Am J Obstet Gynecol. 2005;193(1):103-113.

62.Rosen R, Brown C, Heiman J, Leiblum S, Meston C, Shabsigh R, et al. The Female Sexual Function Index (FSFI): a multidimensional self-report instrument for the assessment of female sexual function. J Sex Marital Ther. 2000;26(2):191-208.

63.Buysse DJ, Reynolds CF 3rd, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Res. 1989;28(2):193-213.

64.Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep. 1991;14(6):540-545.

65.Laycock J, Jerwood D. Pelvic floor muscle assessment: the PERFECT scheme. Physiotherapy. 2001;87(12):631-642.

66.Bø K, Sherburn M. Evaluation of female pelvic-floor muscle function and strength. Phys Ther. 2005;85(3):269-282.

67.Messelink B, Benson T, Berghmans B, Bø K, Corcos J, Fowler C, et al. Standardization of terminology of pelvic floor muscle function and dysfunction: report from the pelvic floor clinical assessment group of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2005;24(4):374-380.

68.Frawley HC, Galea MP, Phillips BA, Sherburn M, Bø K. Reliability of pelvic floor muscle strength assessment using different test positions and tools. Neurourol Urodyn. 2006;25(3):236-242.

69.Thompson JA, O’Sullivan PB, Briffa NK, Neumann P. Assessment of voluntary pelvic floor muscle contraction in continent and incontinent women using transperineal ultrasound, manual muscle testing and vaginal squeeze pressure measurements. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2006;17(6):624-630.

70.Madill SJ, Harvey MA, McLean L. Women with SUI demonstrate motor control differences during voluntary pelvic floor muscle contractions. Int Urogynecol J. 2009;20(4):447-459.

71.Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell & Simons’ myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1999.

72.Gerwin RD. Classification, epidemiology, and natural history of myofascial pain syndrome. Curr Pain Headache Rep. 2001;5(5):412-420.

73.Hodges PW, Sapsford R, Pengel LH. Postural and respiratory functions of the pelvic floor muscles. Neurourol Urodyn. 2007;26(3):362-371.

74.Sapsford RR, Hodges PW, Richardson CA, Cooper DH, Markwell SJ, Jull GA. Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary exercises. Neurourol Urodyn. 2001;20(1):31-42.

75.Neumann P, Gill V. Pelvic floor and abdominal muscle interaction: EMG activity and intra-abdominal pressure. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2002;13(2):125-132.

76.Smith MD, Russell A, Hodges PW. Disorders of breathing and continence have a stronger association with back pain than obesity and physical activity. Aust J Physiother. 2006;52(1):11-16.

77.Bø K, Stien R. Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic floor muscle activity patterns during cough, Valsalva, abdominal, hip adductor, and gluteal muscle contractions in nulliparous healthy females. Neurourol Urodyn. 1994;13(1):35-41.

78.Enoka RM, Duchateau J. Muscle fatigue: what, why and how it influences muscle function. J Physiol. 2008;586(1):11-23.

79.Sahrmann S. Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes. St. Louis: Mosby; 2002.

80.Kendall FP, McCreary EK, Provance PG, Rodgers MM, Romani WA. Muscles: testing and function with posture and pain. 5th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.

81.Fitzgerald MP, Kotarinos R. Rehabilitation of the short pelvic floor. II: Treatment of the patient with the short pelvic floor. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2003;14(4):269-275.

82.Butrick CW. Pelvic floor hypertonic disorders: identification and management. Obstet Gynecol Clin North Am. 2009;36(3):707-722.

83.Benson H. The relaxation response. New York: Morrow; 1975.

84.Kabat-Zinn J. Full catastrophe living: using the wisdom of your body and mind to face stress, pain, and illness. New York: Delacorte Press; 1990.

85.Jerath R, Edry JW, Barnes VA, Jerath V. Physiology of long pranayamic breathing: neural respiratory elements may provide a mechanism that explains how slow deep breathing shifts the autonomic nervous system. Med Hypotheses. 2006;67(3):566-571.

86.Brown RP, Gerbarg PL. Sudarshan Kriya yogic breathing in the treatment of stress, anxiety, and depression: part I-neurophysiologic model. J Altern Complement Med. 2005;11(1):189-201.

87.Jacobson E. Progressive relaxation. Chicago: University of Chicago Press; 1938.

88.Bernstein DA, Borkovec TD. Progressive relaxation training: a manual for the helping professions. Champaign, IL: Research Press; 1973.

89.Kabat-Zinn J. Wherever you go, there you are: mindfulness meditation in everyday life. New York: Hyperion; 1994.

90.Austin J. Zen and the brain: toward an understanding of meditation and consciousness. Cambridge, MA: MIT Press; 1998.

91.Lehmann JF, Warren CG, Scham SM. Therapeutic heat and cold. Clin Orthop Relat Res. 1974;(99):207-245.

92.Nadler SF, Weingand K, Kruse RJ. The physiologic basis and clinical applications of cryotherapy and thermotherapy for the pain practitioner. Pain Physician. 2004;7(3):395-399.

93.Kisner C, Colby LA. Therapeutic exercise: foundations and techniques. 6th ed. Philadelphia: F.A. Davis; 2012.

94.Hall CM, Brody LT. Therapeutic exercise: moving toward function. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.

95.Anderson B, Burke ER. Scientific, medical, and practical aspects of stretching. Clin Sports Med. 1991;10(1):63-86.

96.Bandy WD, Irion JM, Briggler M. The effect of time and frequency of static stretching on flexibility of the hamstring muscles. Phys Ther. 1997;77(10):1090-1096.

97.Chaitow L. Muscle energy techniques. 4th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2013.

98.Greenman PE. Principles of manual medicine. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.

99.Barnes MF. The basic science of myofascial release: morphologic change in connective tissue. J Bodyw Mov Ther. 1997;1(4):231-238.

100.Schleip R, Findley TW, Chaitow L, Huijing PA. Fascia: the tensional network of the human body. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2012.

101.Richardson C, Jull G, Hodges P, Hides J. Therapeutic exercise for spinal segmental stabilization in low back pain: scientific basis and clinical approach. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1999.

102.McGill SM. Low back disorders: evidence-based prevention and rehabilitation. 2nd ed. Champaign, IL: Human Kinetics; 2007.

103.Schmidt RA, Lee TD. Motor control and learning: a behavioral emphasis. 5th ed. Champaign, IL: Human Kinetics; 2011.

104.Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor control: translating research into clinical practice. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.

105.Bø K, Herbert RD. There is not yet strong evidence that exercise regimens other than pelvic floor muscle training can reduce stress urinary incontinence in women: a systematic review. J Physiother. 2013;59(3):159-168.

106.Dumoulin C, Hay-Smith EJ, Mac Habée-Séguin G. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(5):CD005654.

107.Giggins OM, Persson UM, Caulfield B. Biofeedback in rehabilitation. J Neuroeng Rehabil. 2013;10:60.

108.Prinsloo GE, Rauch HL, Lambert MI, Muench F, Noakes TD, Derman WE. The effect of short duration heart rate variability (HRV) biofeedback on cognitive performance during laboratory induced cognitive stress. Appl Cogn Psychol. 2011;25(5):792-801.

109.Hodges PW, Sapsford R, Pengel LH. Postural and respiratory functions of the pelvic floor muscles. Neurourol Urodyn. 2007;26(3):362-371.

110.Sapsford RR, Hodges PW, Richardson CA, Cooper DH, Markwell SJ, Jull GA. Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary exercises. Neurourol Urodyn. 2001;20(1):31-42.

111.Sahrmann S. Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes. St. Louis: Mosby; 2002.

112.Kendall FP, McCreary EK, Provance PG, Rodgers MM, Romani WA. Muscles: testing and function with posture and pain. 5th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.

113.American College of Sports Medicine. ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2018.

114.Kraemer WJ, Ratamess NA. Fundamentals of resistance training: progression and exercise prescription. Med Sci Sports Exerc. 2004;36(4):674-688.

115.Bø K, Nygaard IE. Is physical activity good or bad for the female pelvic floor? A narrative review. Sports Med. 2020;50(3):471-484.

116.Nygaard I, Girts T, Fultz NH, Kinchen K, Pohl G, Sternfeld B. Is urinary incontinence a barrier to exercise in women? Obstet Gynecol. 2005;106(2):307-314.

117.Lorig KR, Holman HR. Self-management education: history, definition, outcomes, and mechanisms. Ann Behav Med. 2003;26(1):1-7.

118.Wagner EH, Austin BT, Von Korff M. Organizing care for patients with chronic illness. Milbank Q. 1996;74(4):511-544.

119.Bø K, Sherburn M. Evaluation of female pelvic-floor muscle function and strength. Phys Ther. 2005;85(3):269-282.

120.Laycock J, Jerwood D. Pelvic floor muscle assessment: the PERFECT scheme. Physiotherapy. 2001;87(12):631-642.

121.Bandura A. Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioral change. Psychol Rev. 1977;84(2):191-215.

122.Bandura A. Social foundations of thought and action: a social cognitive theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall; 1986.

123.Ernst E, White AR. The BBC survey of complementary medicine use in the UK. Complement Ther Med. 2000;8(1):32-36.

124.MacLellan J, Hungin AP, O’Dowd J, Henley N. Do patients with chronic pelvic pain use complementary and alternative medicine? A systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;171(2):231-236.

125.Lehmann JF, Warren CG, Scham SM. Therapeutic heat and cold. Clin Orthop Relat Res. 1974;(99):207-245.

126.Nadler SF, Weingand K, Kruse RJ. The physiologic basis and clinical applications of cryotherapy and thermotherapy for the pain practitioner. Pain Physician. 2004;7(3):395-399.

127.Baker KG, Robertson VJ, Duck FA. A review of therapeutic ultrasound: biophysical effects. Phys Ther. 2001;81(7):1351-1358.

128.ter Haar G. Therapeutic applications of ultrasound. Prog Biophys Mol Biol. 2007;93(1-3):111-129.

129.Sluka KA, Walsh D. Transcutaneous electrical nerve stimulation: basic science mechanisms and clinical effectiveness. J Pain. 2003;4(3):109-121.

130.Johnson MI, Bjordal JM. Transcutaneous electrical nerve stimulation for the management of painful conditions: focus on neuropathic pain. Expert Rev Neurother. 2011;11(5):735-753.

131.Chow RT, Johnson MI, Lopes-Martins RA, Bjordal JM. Efficacy of low-level laser therapy in the management of neck pain: a systematic review and meta-analysis of randomised placebo or active-treatment controlled trials. Lancet. 2009;374(9705):1897-1908.

132.Bjordal JM, Lopes-Martins RA, Joensen J, Couppe C, Ljunggren AE, Stergioulas A, et al. A systematic review with procedural assessments and meta-analysis of low level laser therapy in lateral elbow tendinopathy (tennis elbow). BMC Musculoskelet Disord. 2008;9:75.

133.Barnes MF. The basic science of myofascial release: morphologic change in connective tissue. J Bodyw Mov Ther. 1997;1(4):231-238.

134.Schleip R, Findley TW, Chaitow L, Huijing PA. Fascia: the tensional network of the human body. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2012.

135.Chaitow L. Muscle energy techniques. 4th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2013.

136.Greenman PE. Principles of manual medicine. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.

137.Lee DG. The pelvic girdle: an integration of clinical expertise and research. 4th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2011.

138.Vleeming A, Mooney V, Stoeckart R. Movement, stability and lumbopelvic pain: integration of research and therapy. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2007.

139.Field T. Massage therapy research review. Complement Ther Clin Pract. 2014;20(4):224-229.

140.Moyer CA, Rounds J, Hannum JW. A meta-analysis of massage therapy research. Psychol Bull. 2004;130(1):3-18.

141.Ernst E, White AR. Acupuncture for back pain: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2001;161(11):1081-1088.

142.Zick SM, Alrawi S, Merel G, Burris B, Sen A, Litzinger A, et al. Preliminary examination of the efficacy and safety of a standardized chamomile extract for chronic primary insomnia: a randomized placebo-controlled pilot study. BMC Complement Altern Med. 2011;11:78.

143.Cramer H, Lauche R, Haller H, Dobos G. A systematic review and meta-analysis of yoga for low back pain. Clin J Pain. 2013;29(5):450-460.

144.Wieland LS, Skoetz N, Pilkington K, Vempati R, D’Adamo CR, Berman BM. Yoga treatment for chronic non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2017;1:CD010671.

145.Goyal M, Singh S, Sibinga EM, Gould NF, Rowland-Seymour A, Sharma R, et al. Meditation programs for psychological stress and well-being: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2014;174(3):357-368.

146.Khoury B, Lecomte T, Fortin G, Masse M, Therien P, Bouchard V, et al. Mindfulness-based stress reduction for healthy individuals: a meta-analysis. J Health Psychol. 2013;18(6):725-735.

147.Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, Emery G. Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press; 1979.

148.Hayes SC, Strosahl KD, Wilson KG. Acceptance and commitment therapy: an experiential approach to behavior change. New York: Guilford Press; 1999.

149.Dworkin RH, Turk DC, Wyrwich KW, Beaton D, Cleeland CS, Farrar JT, et al. Interpreting the clinical importance of treatment outcomes in chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. J Pain. 2008;9(2):105-121.

150.Farrar JT, Young JP Jr, LaMoreaux L, Werth JL, Poole RM. Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain. 2001;94(2):149-158.

151.Jensen MP, Chen C, Brugger AM. Interpretation of visual analog scale ratings and change scores: a reanalysis of two clinical trials of postoperative pain. J Pain. 2003;4(7):407-414.

152.Todd KH, Funk KG, Funk JP, Bonacci R. Clinical significance of reported changes in pain severity. Ann Emerg Med. 1996;27(4):485-489.

153.Thompson JA, O’Sullivan PB, Briffa NK, Neumann P. Assessment of voluntary pelvic floor muscle contraction in continent and incontinent women using transperineal ultrasound, manual muscle testing and vaginal squeeze pressure measurements. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2006;17(6):624-630.

154.Bø K, Sherburn M. Evaluation of female pelvic-floor muscle function and strength. Phys Ther. 2005;85(3):269-282.

155.Bandy WD, Irion JM, Briggler M. The effect of time and frequency of static stretching on flexibility of the hamstring muscles. Phys Ther. 1997;77(10):1090-1096.

156.Anderson B, Burke ER. Scientific, medical, and practical aspects of stretching. Clin Sports Med. 1991;10(1):63-86.

157.Enoka RM, Duchateau J. Muscle fatigue: what, why and how it influences muscle function. J Physiol. 2008;586(1):11-23.

158.Allen DG, Lamb GD, Westerblad H. Skeletal muscle fatigue: cellular mechanisms. Physiol Rev. 2008;88(1):287-332.

159.Barber MD, Walters MD, Bump RC. Short forms of two condition-specific quality-of-life questionnaires for women with pelvic floor disorders (PFDI-20 and PFIQ-7). Am J Obstet Gynecol. 2005;193(1):103-113.

160.Ware JE Jr, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care. 1992;30(6):473-483.

161.Guyatt GH, Feeny DH, Patrick DL. Measuring health-related quality of life. Ann Intern Med. 1993;118(8):622-629.

162.Patrick DL, Deyo RA. Generic and disease-specific measures in assessing health status and quality of life. Med Care. 1989;27(3 Suppl):S217-232.

163.Stone AA, Shiffman S, Schwartz JE, Broderick JE, Hufford MR. Patient non-compliance with paper diaries. BMJ. 2002;324(7347):1193-1194.

164.Jamison RN, Raymond SA, Levine JG, Slawsby EA, Nedeljkovic SS, Katz NP. Electronic diaries for monitoring chronic pain: 1-year validation study. Pain. 2001;91(3):277-285.

165.Kendall FP, McCreary EK, Provance PG, Rodgers MM, Romani WA. Muscles: testing and function with posture and pain. 5th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.

166.Sahrmann S. Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes. St. Louis: Mosby; 2002.

167.Turk DC, Rudy TE. Neglected factors in chronic pain treatment outcome studies–referral patterns, failure to enter treatment, and attrition. Pain. 1990;43(1):7-25.

168.Jensen MP, Turner JA, Romano JM, Karoly P. Coping with chronic pain: a critical review of the literature. Pain. 1991;47(3):249-283.

169.McEwen BS. Stress, adaptation, and disease. Allostasis and allostatic load. Ann N Y Acad Sci. 1998;840:33-44.

170.Chrousos GP. Stress and disorders of the stress system. Nat Rev Endocrinol. 2009;5(7):374-381.

171.Kendall FP, McCreary EK, Provance PG, Rodgers MM, Romani WA. Muscles: testing and function with posture and pain. 5th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.

172.Sahrmann S. Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes. St. Louis: Mosby; 2002.

173.Bø K, Herbert RD. There is not yet strong evidence that exercise regimens other than pelvic floor muscle training can reduce stress urinary incontinence in women: a systematic review. J Physiother. 2013;59(3):159-168.

174.Dumoulin C, Hay-Smith EJ, Mac Habée-Séguin G. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(5):CD005654.

175.Heim C, Newport DJ, Mletzko T, Miller AH, Nemeroff CB. The link between childhood trauma and depression: insights from HPA axis studies in humans. Psychoneuroendocrinology. 2008;33(6):693-710.

176.Lampe A, Doering S, Rumpold G, Sölder E, Krismer M, Kantner-Rumplmair W, et al. Chronic pain syndromes and their relation to childhood abuse and stressful life events. J Psychosom Res. 2003;54(4):361-367.

177.Benson H. The relaxation response. New York: Morrow; 1975.

178.Kabat-Zinn J. Full catastrophe living: using the wisdom of your body and mind to face stress, pain, and illness. New York: Delacorte Press; 1990.

179.Cohen S, Kamarck T, Mermelstein R. A global measure of perceived stress. J Health Soc Behav. 1983;24(4):385-396.

180.Lazarus RS, Folkman S. Stress, appraisal, and coping. New York: Springer; 1984.

181.Kendall FP, McCreary EK, Provance PG, Rodgers MM, Romani WA. Muscles: testing and function with posture and pain. 5th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.

182.Sahrmann S. Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes. St. Louis: Mosby; 2002.

183.Wagner EH, Austin BT, Von Korff M. Organizing care for patients with chronic illness. Milbank Q. 1996;74(4):511-544.

184.Lorig KR, Holman HR. Self-management education: history, definition, outcomes, and mechanisms. Ann Behav Med. 2003;26(1):1-7.

185.Messelink B, Benson T, Berghmans B, Bø K, Corcos J, Fowler C, et al. Standardization of terminology of pelvic floor muscle function and dysfunction: report from the pelvic floor clinical assessment group of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2005;24(4):374-380.

186.Bø K, Nygaard IE. Is physical activity good or bad for the female pelvic floor? A narrative review. Sports Med. 2020;50(3):471-484.

187.Bø K, Sherburn M. Evaluation of female pelvic-floor muscle function and strength. Phys Ther. 2005;85(3):269-282.

188.Laycock J, Jerwood D. Pelvic floor muscle assessment: the PERFECT scheme. Physiotherapy. 2001;87(12):631-642.

189.Thompson JA, O’Sullivan PB, Briffa NK, Neumann P. Assessment of voluntary pelvic floor muscle contraction in continent and incontinent women using transperineal ultrasound, manual muscle testing and vaginal squeeze pressure measurements. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2006;17(6):624-630.

190.Frawley HC, Galea MP, Phillips BA, Sherburn M, Bø K. Reliability of pelvic floor muscle strength assessment using different test positions and tools. Neurourol Urodyn. 2006;25(3):236-242.

191.Gonzalez YM, Schiffman E, Gordon SM, Seago B, Truelove EL, Slade G, et al. Development of a brief and effective temporomandibular disorder pain screening questionnaire: reliability and validity. J Am Dent Assoc. 2011;142(10):1183-1191.

192.Barber MD, Walters MD, Bump RC. Short forms of two condition-specific quality-of-life questionnaires for women with pelvic floor disorders (PFDI-20 and PFIQ-7). Am J Obstet Gynecol. 2005;193(1):103-113.

193.Fitzgerald MP, Kotarinos R. Rehabilitation of the short pelvic floor. II: Treatment of the patient with the short pelvic floor. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2003;14(4):269-275.

194.Butrick CW. Pelvic floor hypertonic disorders: identification and management. Obstet Gynecol Clin North Am. 2009;36(3):707-722.

195.Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science. 1977;196(4286):129-136.

196.Borrell-Carrió F, Suchman AL, Epstein RM. The biopsychosocial model 25 years later: principles, practice, and scientific inquiry. Ann Fam Med. 2004;2(6):576-582.

197.Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ. 1996;312(7023):71-72.

198.Guyatt G, Cairns J, Churchill D, Cook D, Haynes B, Hirsh J, et al. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA. 1992;268(17):2420-2425.

199.Rajkomar A, Dean J, Kohane I. Machine learning in medicine. N Engl J Med. 2019;380(14):1347-1358.

200.Topol EJ. High-performance medicine: the convergence of human and artificial intelligence. Nat Med. 2019;25(1):44-56.

201.Giggins OM, Persson UM, Caulfield B. Biofeedback in rehabilitation. J Neuroeng Rehabil. 2013;10:60.

202.Prinsloo GE, Rauch HL, Lambert MI, Muench F, Noakes TD, Derman WE. The effect of short duration heart rate variability (HRV) biofeedback on cognitive performance during laboratory induced cognitive stress. Appl Cogn Psychol. 2011;25(5):792-801.

203.Mani M, Kavanagh DJ, Hides L, Stoyanov SR. Review and evaluation of mindfulness-based iPhone apps. JMIR Mhealth Uhealth. 2015;3(3):e82.

204.Firth J, Torous J, Nicholas J, Carney R, Pratap A, Rosenbaum S, et al. The efficacy of smartphone-based mental health interventions for depressive symptoms: a meta-analysis of randomized controlled trials. World Psychiatry. 2017;16(3):287-298.

205.Nitsche MA, Paulus W. Excitability changes induced in the human motor cortex by weak transcranial direct current stimulation. J Physiol. 2000;527(Pt 3):633-639.

206.Brunoni AR, Nitsche MA, Bolognini N, Bikson M, Wagner T, Merabet L, et al. Clinical research with transcranial direct current stimulation (tDCS): challenges and future directions. Brain Stimul. 2012;5(3):175-195.

207.Wootton R. Twenty years of telemedicine in chronic disease management–an evidence synthesis. J Telemed Telecare. 2012;18(4):211-220.

208.Ekeland AG, Bowes A, Flottorp S. Effectiveness of telemedicine: a systematic review of reviews. Int J Med Inform. 2010;79(11):736-771.